Kontinuální monitorace glukózy - úvod

MUDr. Barbora Obermannová, PhD., Pediatrická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha

Kontinuální monitorování glukózy (CGM, krátce označovaný jako senzor glykémie) je technologie, která pokud je vhodně používaná, zlepšuje možnosti léčby i kvalitu života diabetiků 1. typu. V posledních letech dochází k jejímu rychlému rozvoji se zlepšováním přesnosti a zmenšováním velikosti i zásahu do organismu.

Kontinuální monitorování glukózy poskytuje kompletní obraz o skrytých nízkých a vysokých koncentracích glukózy, které vždy nemusí být odhaleny vyšetřením hodnoty vykovaného hemoglobinu (HbA1c), ani měřením glykémie glukometrem.

 

Zatímco glukometr měří hladinu glukózy v krvi, senzor měří hladinu glukózy v mezibuněčné (inter-sticiální) tekutině. (obr. 1)

 

Proto má i senzor z hlediska aktuálního stavu glykémie zpoždění (anglicky „lagtime“) za glukometrem dle použitého typu senzoru až o 20 minut a v interpretaci jeho hodnot s tím musíme počítat. (obr. 2)

V České republice jsou v současné době používány dva systémy CGM: Enlite firmy Minimed/Medtronic® a Dexcom G4® Platinum. Oba systémy jsou srovnatelné stran účinnosti i bezpečnosti. Jsou schopny zobrazovat koncentraci glukózy a trendy vzestupu a poklesu, a to po dobu sedmi až deseti dnů. Jejich základní srovnání poskytuje tabulka.

Využití kontinuálního monitoru glukózy

Pomocí kontinuálního monitoru hodnotíme buď dlouhodobé trendy glykémie, kdy senzor hodnotíme zpětně po několikadenním užívání, většinou v rámci kontroly u ošetřujícího diabetologa (obr.3). Trend glykémie vyjadřuje pravidelně se opakující událost (například hypoglykémie v určitou denní dobu) na kterou můžeme reagovat buď změnou nastavení dávky inzulínu, nebo režimovými opatřeními.

Kontinuální monitor glukózy při častém používání využíváme k hodnocení v reálném čase. V tomto případě dítě s diabetem, nebo jeho rodič či jiný blízký reaguje na pohyby glykémie a nastavené alarmy v průběhu dne aktuální změnou dávky inzulínu nebo bezprostřední úpravou stravy.

Kalibrace senzoru

Podstatnou součástí CGM je kalibrace senzoru, protože měření probíhá v intersticiální tekutině a ne v krevním řečišti. Ke kalibraci jsou proto nutné hodnoty glykémie měřené glukometrem z kapilární krve po vpichu do prstu. Na senzoru je potřeba nejprve nastavit úvodní kalibraci a poté pravidelně kalibrovat nejčastěji 2 až 4krát denně. První kalibrace se provádí většinou za 2 hodiny po zavedení senzoru, další dle doporučení výrobce. Hodnota kalibrační glykémie by se měla zadat do monitoru co nejdříve od jejího změření.

U systému Medtronic je kalibraci nutné provádět v době, kdy glykémie rychle nestoupá ani neklesá, aby nevznikly velké časové posuny mezi intersticiální tekutinou a krví. Vhodné je proto kalibrovat ráno nalačno, před jídly nebo před spaním.

Kalibrace systému Dexcom se provádí 2x denně dle vyžádání senzoru, na rozdíl od systému Medtronic se nemusí zadávat v době stabilní glykémie. První kalibrační hodnota se zadává vždy dvakrát.

Alarmy kontinuálního monitoru glykémie

Nezbytnou součástí CGM je funkce alarmů (výstrah). K dispozici máme buď prediktivní alarm, kdy nastavíme určitý časový interval před nástupem nastaveného limitu pro nízkou a vysokou glykémii, nebo prahový alarm, který nás upozorňuje na překročení nastavené hranice pro nízkou nebo vysokou glykémii. Pokud nastavíme hranice příliš přísné (obr. 4), může je dítě i dospělý s diabetem ignorovat nebo ho naopak budou stále vyrušovat z běžné aktivity. Proto zejména pro úvodní nastavení doporučujeme zvolit co nejširší rozmezí (obr. 5).

CGM navíc může ukazovat graficky průběh glykémie na monitoru nebo pumpě a trendy poklesu či vzestupu glykémie pomocí trendových šipek.

Jedna šipka v případě CGM firmy Medtronic představuje změnu 1,1 – 2,2 mmol/l, dvě šipky změnu > 2,2 mmol/l za posledních 20 minut.

Trendové šipky u systému Dexcom udávají změnu glykémie za 1 minutu: šikmá šipka udává změnu o 0,06 – 0,11 mmol/l, jedna svislá šipka o 0,11 – 0,17 mmol/l, dvě svislé šipky > 0,17 mmol/l za poslední minutu.

Hypoglykémie zachycená kontinuálním senzorem

Jak řešit hypoglykémii?

Pokud kontinuální senzor upozorňuje na nízkou glykémii, doporučuje se vždy ověřit tuto informaci glukometrem.

Při ověřené hypoglykémii na glukometru (hodnota glykémie < 4 mmol/l) je nutné podat čistou glukózu (rychlý cukr) v dávce 5 až 20 g dle tělesné hmotnosti dítěte (viz Abeceda diabetu, Galén, 2015).

Při těžší hypoglykémii se doporučuje po cca 30 minutách provést nové testování glykémie z prstu a v případě přetrvávání hypoglykémie opakovat podání glukózy.

Rozhodně se však nedoporučuje zvláště při lehčí hypoglykémii zcela přerušit přísun bazálního inzulínu z inzulínové pumpy. To může vést k následnému opožděnému vzestupu glykémie a tak naopak k zhoršení výkyvů (variabilitě) glykémií.

Nastavení kontinuálního senzoru pro pacienta

Zvláštní pozornost v edukaci je vždy nutné věnovat stanovení obecných cílů pro dobrou kompenzaci diabetu. Podle mezinárodní společnosti zabývající se léčbou dětského diabetu (ISPAD Consensus Guidelines 2014) se za ideální považují hodnoty glykémie nalačno 4,0 až 8,0 mmol/l a po jídle do 10 mmol/l. Hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA1c) u ideálně kompenzovaného dítěte s diabetem je < 59 mmol/mol.

Je nutno si však uvědomit, že žádný diabetik léčený inzulínem nemá při kontinuální monitoraci glukózy 100% času v uvedených hranicích ideální glykémie. Nesprávné pochopení nebo nedostatečné vysvětlení problému může vést k negativnímu postoji k používání kontinuálního senzoru a zbytečné frustraci dítěte s diabetem nebo jeho rodičů.

Nastavení kontinuálního senzoru vždy začínejte s vaším ošetřujícím lékařem nebo edukační sestrou. Prvním nezbytným úkolem je správné nastavení hranice prahového alarmu pro hypoglykémie a hyperglykémie, a případně i intervalu, ve kterém bude systém pacienta předem varovat (prediktivní alarm). Jak již bylo řečeno, je zde zpočátku vhodné volit co nejširší hranice: např. na našem pracovišti nejprve doporučujeme zvolit pro hypoglykémie hraniční hodnotu 3,5 mmol/l. Pokud ale dítě hypoglykémie nerozpoznává, je po dohodě s ošetřujícím diabetologem vhodnější nastavit hodnotu výše, na 4,5 až 5,0 mmol/l. Pro hyperglykémie doporučujeme nejprve nastavit hodnotu co nejvyšší (například až 17,8 mmol/l). Rozmezí pro alarmy se mohou po dohodě s ošetřujícím lékařem časem zužovat tak, jak se dítě s diabetem nebo jeho rodič naučí se senzorem pracovat, a kompenzace diabetu se bude zlepšovat. Interval pro varování před hrozící hypoglykémií může být běžně např. 10 minut, ale u pacientů nerozpoznávajících hypoglykémie nebo malého dítěte raději 30 minut.

Pokud dítě nebo adolescent s diabetem senzor využívá, je vhodné mít před každou návštěvou ošetřujícího lékaře-diabetologa k dispozici aktuální záznam stažených dat pro společnou analýzu a rozhodnutí o dalším postupu, eventuálně úpravě léčby.

SAP: Senzor a pumpa

Systém Senzor a Pumpa (SAP, z anglického Sensor Augmented Pump)

Spojení senzoru glukózy, vysílače (např. MiniLinku) a inzulínové pumpy monitoruje hladinu glykémie 24 hodin denně a aktualizuje výsledky měření každých pět minut.

SAP tedy představuje napojení inzulínové pumpy na kontinuální monitor glukózy zavedený v podkoží (obr. 6). Hodnoty glukózy naměřené senzorem ze zobrazují přímo na displeji pumpy a tím pomáhají jedinci s cukrovkou bezprostředně reagovat úpravou dávek inzulínu i jídelního plánu. Ke správnému pochopení je však nutné  si uvědomit, že dávky inzulínu ve formě  bolusů jsou však stále řízeny pacientem samotným, prozatím nikde na světě není k běžnému užívání k dispozici uzavřený systém, kdy by si pumpa zcela sama dávkovala inzulín bez naší kontroly a přemýšlení.

Zjednodušeně řečeno SAP představuje jakýsi předstupeň umělé slinivky řízené pacientem.

Na našem trhu je pro tyto účely dostupná pumpa Medtronic/Minimed® Paradigm VeoTM, popřípadě nová verze Medtronic/Minimed® 640G využívající senzor Enlite nebo pumpy Animas Vibe využívající senzor Dexcom.

SAP má při správném využití řadu výhod: především možnost včasného zachycení hypoglykémií a jejich předcházení. Ve srovnávací studii z roku 2012 (STAR3) bylo časté využívání SAP u dětských diabetiků spojeno se snížením glykemické variability (kolísání glykémií) zlepšením glykovaného hemoglobinu a dokonce s větší spokojeností pacientů.

Díky tomu, že byla v České Republice od září roku 2014 pojišťovnou navýšena úhrada senzorů pro kontinuální monitoraci glukózy dle stanovených indikací u dětských pacientů (tj. do 18 let věku) léčených inzulínovou pumpou až na 24 senzorů ročně, se tak dostáváme do zcela nového období možnosti léčby dětského diabetu, kdy můžeme sledovat vývoj glykémie v reálném čase po mnoho dní až takřka kontinuálně a upravovat dávku inzulínu a nastavení pumpy skutečně dle reálných a aktuálních potřeb dítěte. Vzhledem k složitosti uvedeného systému je nezbytné ke správnému pochopení a použití uvedených technologií projít podrobnou edukací a to ideálně zkušeným a kvalifikovaným diabetologickým týmem. Zvláště děti a jejich rodiče, kteří se učí využívat SAP, musí projít opakovanou edukací, během které si osvojí, jak na průběhy glykémie monitorované v reálném čase správně reagovat.
I z tohoto důvodu není uvedený systém vhodný pro každého a ne u všech pacientů vede ke zlepšení kompenzace diabetu. Přehnané reakce na hyper nebo hypoglykémie zachycené senzorem mohou naopak vést k rozkolísání glykémií a tím zhoršení celkové kompenzace diabetu dítěte. Rozhodnutí by vždy mělo ležet na ošetřujícím diabetologovi ve spolupráci s rodiči a dítětem s diabetem. Zásadní výhody přinášejí tyto technologie motivovaným jedincům s diabetem a všem těm, kteří jsou ochotni a schopni se systémem dlouhodobě a systematicky pracovat.

U zcela nového systému pumpy firmy Medtronic/Minimed® 640G můžeme dále využít funkci tzv. „ochranného štítu“ (anglicky SmartGuard), který dle aktuálních hodnot glykémií změřených senzorem upravuje bazální dodávku inzulínu pumpou s cílem zamezit hypoglykémiím a je tak další krok k „uzavření okruhu“.

Tento systém kombinuje funkci nízkého zastavení (Low Glucose Suspend), kdy se automaticky zastaví bazální dodávku inzulínu na dvě hodiny při dosažení nastaveného dolního limitu (funkce dostupná už i u starší verze pumpy Medtronic VeoTM). Funkce nízkého zastavení prokazatelně snižuje dobu trvání hypoglykémie.

Nejnovější funkcí je prediktivní zastavení (Predictive Low Glucose Management), kdy při rychlém sestupu glykémie automaticky zastaví bazální dodávku inzulínu a při opětovném vzestup jí zase obnoví. Cílem je samotné zabránění vzniku hypoglykémie (obr. 7). Funkce SmartGuard pumpy firmy Medtronic/Minimed® 640G je příkladem využití CGM v reálném čase. Modře je znázorněno zastavení PŘED nízkou glykémií (prediktivní), které vypíná bazální dávku inzulínu při poklesu glykémie s cílem zamezit vzniku hypoglykémie. Červeně je znázorněno zastavení PŘI nízké glykémii (nízké zastavení), které vypíná bazální dávku na dvě hodiny v případě překročení dolního limitu glykémie. Obě funkce se mohou navzájem během dne kombinovat.

 

Základní charakteristika přístrojů na kontinuální monitorování glukózy dostupných v České Republice.

Název senzoru EnliteTM Dexcom G4® Platinum
Výrobce senzoru Medtronic/Minimed A-import
Délka jehly senzoru 10,5 mm 12,0 mm
Úhel při zavadění senzoru do podkoží 90 stupňů 45 stupňů
Doba použitelnosti senzoru po zavedení 6 dní 7 dní
Kalibrace pomocí glukometru 2 x denně při stabilní glykémii 2 x denně - stabilita glykémie nerozhoduje
Aktualizace každých 5 minut každých 5 minut
Přesnost senzoru (MARD*) 13,6% 13%

*mean absolute relative difference (MARD) vyjadřuje přesnost senzoru: čím nižší je procento MARD, tím je senzor přesnější.

 

Chcete se dozvědět více o diabetu? Vyberte si z našich dalších tematických článků: